野战环境中的创伤超声重点评估（FAST）

创伤的超声重点评估(focusedassessmentwithsonographyfortrauma)，是指临床医生对创伤病人胸腹腔作床边超声检查，重点探查各腔隙内游离液体，据此对创伤作出评估。它的临床适应症包括：躯干急性钝性伤或穿通伤；妊娠期创伤；儿童创伤；亚急性损伤等。

自20世纪80年代，德国外科医生开展了床旁超声检查用于创伤患者的评估，并报告了很好的结果，敏感性84%-100%，特异性88%-100%。至20世纪90年代已经有一些前瞻性研究，大多数把重点放在用FAST检查评估腹部钝性伤的病人有无腹腔游离液。报告的敏感性和特异性分别为69%-90%和95%-100%。

FAST的检查方法

患者仰卧位。

常规检查以下6个部位。

扫查的平面有纵切面、横切面和冠状面。

首先，由剑下四腔心切面(1区)检查心包积液。

Apogee1000剑突下扫查

然后，采用右侧肋间斜切和右侧冠状切面(2区和3区)检查:右侧胸腔渗出，Morison陷窝的游离液和右结肠旁沟的游离液。超声探头放于腋中线第8-11肋间。

Apogee1000腹水肠管

Apogee1000肝肾切面

Apogee1000肾积水表现

左肋间斜切和左冠状切面(4和5区)可用于检查:左胸腔积液、膈下间隙和脾肾隐窝的游离液，以及左侧结肠旁沟的游离液。

超声探头放于左腋后线第8~11肋间，采用斜行扫查切面，探头标志指向腋窝左后方。

Apogee1000胸腔积液

Apogee1000脾肿大表现

最后采用盆腔切面(纵切面和横切面)查前盆腔和Douglas陷窝的游离液(6区)。

Apogee1000显示双侧附件

Apogee1000子宫附件区腹水

FAST创伤的超声重点评估对于超声设备的要求

操作便捷，化繁为简

01

自适应不同类型患者图像

自动识别当前患者不同体型、不同组织的超声信号进行实时优化，瞬间达到最佳状图像效果

02

临床功能有效提高诊断效率

频谱自动包络：快速实时包络频谱，自动分析显示出PSV、EDV等各种血流动力学参数

自动容积测量：轻易实现对积液、血肿的快速测量，准确率高，可重复性好。

心内膜自动描迹：确定心尖及瓣环标记3点即可自动描记心内膜，完成辛普森测量。

综上所述，严重创伤需要尽早明确危及生命的损伤,如张力性气胸、内脏出血、休克等,从而有助于迅速做出关键的决策,保证患者尽快接受确定性治疗。

对于腹内出血者,在急诊室滞留的时间每延长3min,死亡的风险就增加1%。与体格检查、X线摄影、CT检查等手段相比,超声检查快速、准确、无辐射,并且可以根据需要反复进行床旁的检查,因而对严重创伤具有重要价值。

当超声检查由负责创伤救治的医师实施时,可以被看作是体格检查的拓展,能随时结合其它临床资料而立即改变治疗决策。

创伤超声重点评估(FASTfocusedassessmentwithsonographyfortrauma)已被证明是评估创伤患者并因此优化分类和转运的有效方法。当不稳定的患者无法安全地转移到CT扫描设备时，FAST可以用来指示出血部位。FAST已成功用于包括科索沃、伊拉克和阿富汗在内的一系列军事行动。FAST之前曾在2012年于CampBastion营地的Role3救治机构对腹部创伤进行过评估，发现其敏感性(Sn)为0.56，特异性(Sp)为0.98。随着创伤管理的不断发展，重新评估我们的技术和实践非常重要。该患者群组提供了在具有CT设备的部署环境中基于复杂创伤背景下FAST的进一步重点回顾，患者包括各种各样的复杂创伤；伤害机制涵盖简易爆炸装置、枪伤和道路交通碰撞，以及一系列钝性损伤和穿透性创伤。本文讨论FAST的准确性、综合放射科医师可提供的附加值以及在或有应急条件中使用诊断性超声。

在2014年1月至5月期间Bastion营地的Role3救治机构部署了三名独立的放射科顾问医生、两名英国顾问医师和一名美国主治医生。所有由这三名顾问进行FAST扫描的创伤患者都包含在数据库中，但不包括2014年1月离职和2014年5月到达人员做的的FAST。超声检查（US）是使用便携式手持SonoSite进行的，使用Rozycki等人描述的技术，使用4-6MHz曲线探头，评估了四个视图；这些视图是心包、肝周、脾周和盆腔。在这些部署期间，放射科医师在创伤室的作用是执行FAST，实时解读胸部、骨盆和四肢X光片并解读CT成像，以提供快速的救生诊断信息。

对187名创伤患者进行了FAST扫描，然后169名患者随后进行了剖腹手术或CT全身创伤扫描，这将证实或与FAST结果是否相矛盾。发现18名患者FAST阴性，由于其临床状况和损伤机制，未进行剖腹探查或CT扫描。这些患者均未因错过病理而归为不良事件。那些随后没有进行CT或剖腹手术的患者被排除在准确性计算之外。在其余169名患者中，25名患者为FAST阳性，有8名假阴性FAST扫描和1名假阳性。该患者系列中FAST的Sn为75%，FAST的Sp为99.3%。总体准确度（Acc）为94.7%。阳性FAST识别腹腔内游离液体的阳性预测值(PPV)为96.2%，阴性预测值(NPV)为94.4%。

在假阴性结果的情况下，其中两个是由于盆腔外伤，FAST未检测到但CT有阳性发现。最后两个假阴性经剖腹探查证实，均不代表严重的腹部损伤。值得注意的是，其中一个假阴性漏诊了少量肝穹窿出血，因为没有发现游离液体；然而，放射科医生确实注意到腹膜内有游离气体，随后CT显示由于肠穿孔导致游离气体。假阳性对于CT来说太不稳定，因此立即进行了损伤控制手术，未发现腹膜内出血；然而，剖腹手术确实允许钳夹主动脉和止血。

FAST被广泛认为是评估钝性和穿透性创伤的有用工具。在涉及数千名患者的多项不同研究中，FAST证明了放射科医师和非放射科医师操作人员掌握的准确性和可靠性。2012年，在阿富汗行动的同一个Role3救治机构中，一项对468名伤亡人员的研究记录了Sn为0.56、Sp为0.98、PPV为0.87、NPV为0.90和Acc为0.89。我们的结果显示，与2012年的数据相比，准确性有所提高，这表明随着军事CT和复苏技术发展会进一步提高FAST的准确性，经验丰富的人可能会效仿。

当然FAST有一定局限性；有人认为，FAST会导致对腹腔内损伤的诊断不足，尽管一项对332名患者的回顾性研究发现，假阴性结果的患者很少出现预后不良。一项对226名患者的研究发现，实体器官损伤假阴性更可能发生在低度损伤（I级或II级）中。FAST通常不会检测到例如空腔内脏、膈肌、肠系膜、实质器官或腹膜后器官的损伤。相反，由于非出血性腹水或生理游离液体（如卵巢囊肿破裂）可能会出现假阳性。

除了上述限制之外，对于稳定或对液体有反应的创伤患者，FAST的必要性也受到质疑，因为他们可以安全地往返CT检查室。随后的CT成像对游离液体拥有99%–100%的灵敏性，以及更好的创伤性损伤表征。相反，如果创伤患者出现低血压且对液体复苏没有反应，他们将直接转移到手术室进行损伤控制手术。最新的NICE指南指出，在具有立即可用的CT检查之前不要使用FAST，也不要使用FAST作为筛查方式来确定是否需要CT。然而，该指南确实提倡FAST来指导外科干预、严重呼吸系统损害的胸部成像以及院前环境创伤检查。因此，在个别患者中，如果无法立即获得CT，则在院前或在Role2医疗设施中使用FAST来指导手术干预是合理的。与NICE指导设计的民用实践不同，在战场上，经常有大批量人员伤亡。FAST是一种快速分类工具，可为创伤小组负责人提供及时的诊断信息。在有批量伤员的情况下，准确快速地评估个别患者可以改善通过创伤室的流程，同时保持救治标准。

当患者病情稳定或对液体有反应时，阳性FAST将作为早期指标，表明可能需要进行剖腹手术并且手术团队可以做好准备。它让创伤小组负责人更准确地了解受伤的程度和部位。这将影响对伤情科学高效处置，例如，促使要求提供更多的血液制品。临床检查通常不准确，而FAST提供了腹部和胸部损伤的客观床边标志。如果FAST为负值，可能会提示团队负责人以不同的方式管理患者，可能是通过重新考虑头部或四肢受伤的程度。或者与临床相关性，同时可以使领导者放心，伤害并不像最初怀疑的那么严重，从而允许将资源重新分配给其他患者。在我们研究的187名进行FAST扫描的患者中，18名没有进行CT或剖腹手术，并且没有因漏诊而导致的后续不良事件。当患者病情不稳定且即将转入手术室时，阳性FAST可以确认必要的干预部位，尤其是在决定是否打开胸腔或腹腔时。FAST不仅用于评估腹腔内游离液体，它还可以识别心包积血和血胸。这一点很重要，因为早期发现心包积血导致的心包填塞需要完全不同的治疗方法。

在这项研究中，FAST由一名放射科顾问医生执行，毫无疑问，在部署的医疗设施中配备一名放射科医师会带来附加价值。当一名外伤患者被带入检伤区时，他们同时接受初步调查、背景病史、锁骨下静脉通路建立、气道管理、胸部和骨盆X光片和FAST。放射科医生在不到一分钟的时间内执行增强的FAST，然后立即解读胸部和骨盆X光片。在有多人伤亡的情况下，放射科医生可以从一个创伤室移动到另一个创伤室，提供这种快速的临床信息，帮助确定伤员处置的优先级。初步评估后，伤员接受二次检查，持续使用血液制品进行复苏，接受抗生素和麻醉剂等药物，然后决定CT或立即手术干预。放射科医师可以依据伤员损伤机制和临床状况来解释CT成像，并立即进行CT图像的初始读取，一旦确定了可能危及生命的发现，会在1-2分钟内口头报告给外科医生，然后再进行进一步的深入报告。在CT之后，将就手术和持续复苏做出进一步的决策，同时考虑到该部门可能有多个伤员不同严重程度的伤害。

军队创伤患者如需接受损伤控制复苏和手术，放射科医生将提供损害控制放射学支持。FAST是损伤控制放射学的一部分，旨在快速识别危及生命的损伤、识别出血、脊柱损伤、胸部或腹部手术的要求，并确定手术资源和治疗方案。该诊断信息允许临床创伤负责人做出在复杂创伤患者中提高存活率的决定。虽然FAST在NICE指南中已经失宠，但它被证明是战场上的一种有价值的工具。在未来的行动中，英国军方可能会选择部署R2级别的救治机构，它可能没有放射科医生或CT扫描设备。FAST可由非放射科医师操作员来进行准确提供。因此，对于急诊医学和院前急救医生来说，掌握和保持这些技能非常重要。尽管与NICE指南背道而驰，但FAST仍然在急诊医学领域，并且非放射科医生对US的使用正在增加。当配备超声探头时，可以诊断腹腔和胸腔积液、气胸、四肢骨折、眼眶异物并指导建立静脉通路。尽管目前的军用创伤静脉通路建立使用具有里程碑意义的快速锁骨下静脉穿刺技术，但还是应鼓励部署到R2MTF的医生使用US，只要准确使用并在其限制范围内。在应急空间中，可能有必要在放射科医师、受过超声培训的放射科技师和急诊医师之间共享部署的US，以便在有限的资源下实现最佳临床结果。

这是对采用FAST检查伤员系列回顾，研究结果表明FAST在部署环境中既准确又灵敏。作者认为，FAST将继续成为一种有价值且准确的操作工具，尤其是在CT可用性无法保证的情况下。下一个挑战是为未来的部署开发和维护这些技能。（原作者NicholasJamesCarter，来自英国德里福德医院）

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