老年股骨粗隆间骨折治疗的研究进展

IFF的治疗有保守治疗和手术治疗，保守治疗一般用于基础疾病过多家属不愿意手术的，通常需要长期的骨牵引与卧床休息，患者不但生活质量低下，而且同时产生各种并发症的危险性极高，最严重者可发生肺栓甚至死亡。

老年IFF现一般主张尽快手术、减少卧床、早期下地、早期康复训练，手术治疗主要是为了复位并且固定骨折断端，并且能够提强骨折端的稳定程度，从而缓解患者痛苦，而且可以早期下地活动，进而最大程度预防患者出现各种并发症。

手术治疗一般包括动力髋螺钉（DHS）、动力髁螺钉（DCS）、股骨近端解剖加压锁定钢板（PL-LCP）、Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、联合加压交锁髓内钉系统(InterTAN)、关节置换，不同治疗方案的疗效不同，对患者术后康复也不同。

本文主要通阅读大量文献对IFF不同治疗方案及的疗效及并发性进行综述。1非手术治疗非手术治疗即保守治疗一般需要长时间的的患肢胫骨结节骨牵引制动或皮肤牵引制动与卧床休息。

适用于骨折无明显移位、患者及家属不同意手术、患者心肺脑血管等基础疾病过多体质较差可能不能耐受麻醉及手术等患者。保守治疗的优点有操作简单、患者创伤小、家庭经济负担较小等方面。缺点有下例几个方面：

（1）患者不但生活质量低下，无法自理，并且需要家属长期陪护。（2）不同体重患者牵引重量不同，正常约为体重的1/7-1/10，牵引力量小达不到持续迁移制动的效果，牵引力量大会加重患者疼痛，甚至导致肌肉韧带的松弛

并且偶有患者不能耐受长时间牵引治疗，会时不时改变牵引体位，这样容易发生骨折畸形愈合甚至不愈合的风险。（3）长时间卧床会导致咳痰困难，并且咽喉部黏膜感觉反射迟钝，容易造成吸入性肺炎，久而久之会发展为坠积性肺炎。

（4）由于本身卧床牵引导致翻身困难，特别是少许患者因骨折部疼痛而拒绝活动，不仅容易造成大小便困难，易发生泌尿系感染，而且因为老年人脂肪少、皮肤脆弱，会产生长期受力部位局部的压疮，一旦压疮形成在没有良好的护理情况下，会形成大面积压疮并发感染，可能需进一步手术治疗。

（5）长时间卧床牵引，血液回流慢，可能会发生血栓，严重者可发生肺栓甚至死亡。因此保守治疗必须重视并且及时预防此类并发症。

2手术治疗

2.1髓外固定

DHS是由股骨头的拉力螺钉和侧方钢板共同构成的，不仅可以复位并固定骨折，还可以起到滑动加压的作用，曾经是治疗IFF的金标准。

但是越来越多的研究发现DHS没有有效的防止股骨头旋转作用，并且DHS设计使得钢板的力线位于股骨解剖轴的外侧，所承受的剪切力较大，在小转子粉碎性骨折的情况下，无法达到稳定的固定，容易产生髋关节内翻、患肢短缩、螺钉移位、内固定失效等并发症。

Duymus等人在一项回顾性分析研究中发现30名IFF使用DHS治疗患者，其中术后9名患者出现了骨折畸形愈合。同样Kim等人一项前瞻性研究中，其中单纯使用DHS治疗的38名患者，术后平均随访了25.5月，其中有1名患者出现拉力螺钉脱落、12名患者出现螺钉移位。

此外，DHS手术切口较长，术中需大面积剥离软组织、出血多，对老年特别是伴有许多基础疾病的患者创伤较大。因此DHS适用于稳定性IFF并且平时身体状况良好的老年患者。

PL-LCP是在21世纪被引入治疗IFF，LCP可以满足股骨近端解剖形态，达到更好的固定贴合，并且可以通过调整螺钉方向满足骨折线不同的骨折，有防止股骨头旋转作用、增加骨折端稳定性，通过微创固定技术可以减少创伤、减少对骨膜的剥离，更好的保护骨膜血供。

Krishna等人在30名IFF使用LCP治疗患者的术后随访中，仅发现2名患者出现了髋内翻。但是也有学者Shah等人对20名IFF患者使用LCP治疗，术后共出现了四例骨折不愈合患者，并且考虑到手术时间及出血量较大，所以在有其他内植入的情况下作者并不推荐LCP。

Duymus等人分析了29名IFF使用LCP治疗患者中，6名患者术后畸形愈合，8名患者内固定失败。究其原因,Schneider等人的模拟生物力学研究表明LCP的近端锁定螺钉应当承受垂直方向的作用力，一旦螺钉偏离2°以上将会导致螺钉断裂风险。

因此对操作者要求极其严格，一旦临床医生在手术中出现偏差，即可能导致严重后果。LCP可以适用于不稳定性IFF患者，但是需要临床医生有着足够丰富的经验避免失败率。

DCS最初是用来治疗股骨髁间骨折，改进后用于治疗IFF，其设计主要是为了让负重时重力先作用于钢板短臂，然后才开始分散到螺钉，可以减少应力集中。金松等人研究了19名IFF行DCS治疗的患者，术后平均20个月的随访发现骨折均愈合。

没有出现钢板断裂、骨折不愈合等并发症，并且髋关节评分优良率达到了94.7%。同样使用DCS治疗中，宋志军等人随访了32例EvansIV型不稳定性股骨粗隆间骨患者术后骨折全部愈合，并且Harris髋关节评分优良率达到了96.8%。

Khan等人回顾性分析研究了84名不稳定性IFF行DCS治疗的患者，进行术后至少一年的随访发现81名骨折顺利愈合，76名患者的髋关节活动可，仅3名患者内固定失败并重新手术。

DCS近端滑动螺钉固定点高，可以固定大粗隆提高稳定性，但由于其偏心固定且远端螺钉与钢板呈95°设计，容易造成钢板断裂。此外，DCS手术创伤较大，对骨膜及软组织的剥离同样较多，加重了患者耐受性。

DCS不仅可以用于不稳定性IFF，同样也可以用于DHS术后翻修的患者。

髓内固定

Gamma钉最早是Grosse教授报道了在IFF的应用，现在Gamma钉发展到了第三代，由髓内主钉、髋螺钉、远端锁定钉构成，主钉有4°的外偏角可以更好的进入股骨髓腔。

不仅保留了滑动加压的作用，同时远端锁定钉可以有效防止股骨的短缩，由于其髓内固定，力臂短，有效减少了剪切力，并且手术中不用切开复位，减少手术创伤，更好的保护了血供有利于骨折愈合。

Ozkan等人在生物力学研究上发现IFF髓内固定相较于LCP可以提高更好的力学稳定性。研究中发现，52例行Gamma钉治疗的患者，术后恢复良好，仅1例患者出现螺钉松动，3例患者患肢有1-3cm的缩短，并且髋关节评分优良率达到了90%。

但是由于近端髋螺钉的设计，使得其抗股骨头旋转作用差，并且容易出现松动退出股骨头等并发症。Georgiannos等人前瞻性研究了175名采用Gamma3钉治疗IFF的患者，并回顾性分析了192名采用Gamma钉治疗的患者。

两者对比发现，Gamma3钉组术后并发症共出现了13例（7.41%），Gamma钉组共出现了30例（15.62%），其中近端螺钉切出分别为4例和13例。Tsai等人研究176名老年不稳定性IFF使用Gamma3钉内固定治疗患者。

在术后平均一年的随访中发现有22名患者出现内固定失败，并且认为和髓内主钉在大转子的进针点有关系、近端骨折块向后方移位等有关。

PFN是在Gamma钉的基础上设计的，减小了髓内主钉及近端螺钉的直径，可以更好的保护血供，并且近端股骨颈螺钉采用2枚螺钉设计，较Gamma钉有着较好的防止股骨头旋转作用，远端可以根据术中选取动态活动静态锁钉。

在PFN治疗患者中，Banan等人报告了随访了39名患者，术后4个月的愈合率良好，并且认为手术方式来说较DHS简单的多。Sharma对比研究了29名行DHS、31名行PFN内固定治疗的IFF患者，结果发现PFN组不仅手术时间快，而且出血量更少。

在术后一个月的时候髋关节评分DHS组偏低，但是术后三个月及六个与的随访中髋关节评分DHS组高于PFN组。

Singh等人进行的一项前瞻性研究中，24名患者行LCP治疗，24名患者行PFN治疗，两组手术时间、Harris评分并没有明显差异，但是PFN组患者的切口更加微创，出血更少。

因为PFA股骨颈采用双螺钉设计，会出现“Z”效应等并发症，可能会使螺钉切出导致骨折不愈合甚至股骨头塌陷坏死等风险。Koyuncu等人研究了152名行PFN治疗的IFF患者，随访中共27名患者出现了并发症，如髋内翻急性、股骨颈螺钉切出、远端螺钉断裂等。

同样在Kumard等人研究中也发现了同样的问题，其中30名使用PFN治疗患者中，术后出现了5名患者（16.7%）患肢短缩畸形，出现2名患者（6.7%）髋内翻畸形。

PFNA同样也是在PFN的基础上改进的，改用股骨头螺旋刀片，有抗股骨头旋转、滑动加压等特点，并且操作更加简单微创，髓内主钉采用空心设计及6°的外偏角使其更方便进入股骨髓腔，并且螺旋刀片具有很大的表面积，可以和股骨头更好的贴合增强稳定性。

由于改变了股骨颈双钉设计，可以有效减少“Z”效应。有学者研究发现IFF患者中，虽然术中出血量PFNA仅约为89ml，而DHS组约为180ml，但是术后复查发现隐性失血量约为PFNA和DHS组分别约为278ml、139ml。

PFNA虽然操作微创，对患者创伤小，但是其隐性失血较髓外固定的多，可能和其扩髓导致的红细胞溶解及血液进入组织间隙不参加血液循环有关，因此我们在PFNA治疗中需重视患者的隐性失血。

Tian等人同样发现PFNA组手术时间、出血量都明显小于DHS组，并且术后Harris评分高于DHS组。Brunner等人回顾了4109名使用PFNA或TFN内固定治疗的IFF患者，共有57名患者出现了股骨颈螺钉的切除（1.4%）。

Chen报道了一例PFNA术后螺钉刀片向内侧移位进入盆腔，可能和股骨头内翻塌陷和螺旋刀片向刀头锋利内侧滑动造成的，因此可能会引发脏器损伤等危险。

目前仍认为PFNA适用于治疗IFF患者，特别是对于手术耐受性差的高龄患者和骨质疏松的患者，不仅可以微创操作对患者创伤下，并且骨折固定牢固，内固定失败率低。

InterTAN改变了螺旋刀片的设计，采用两枚互相交锁螺钉，同样具有抗股骨头旋转作用并且减少了“Z”效应，并且InterTAN内部都有一个小螺钉，可以防止头侧螺钉滑动。近端主钉横截面是梯形并且有4°的外偏角，不仅可以更方便的插入髓腔，而且也可以起到支撑股骨外侧壁的作用。

Ruecker等人认为互相交锁的螺钉的防旋转作用及加压作用可以避免负重时骨折端受力，进而减少了股骨颈的塌陷。Yu等人分析了72名PFNA和75名InterTAN治疗患者中，其中InterTAN组的手术时间、失血量、术中使用“C”臂时间均高于PFNA组。

但是并发症的发生率小于PFNA组，InterTAN更加适用于不稳定性股骨粗隆骨折。关节置换关节置换通常被用来治疗股骨头坏死、髋关节病、老年股骨颈骨折等，近年来被用于治疗IFF，可以早期下地，减少并发症，促进患者康复，但也有一些缺点：

关节置换使用寿命的问题，并且会发生一系列并发症，如关节假体松动、假体周围骨折等，会导致患者重现手术治疗将又是一次创伤。但是在IFF患者内固定治疗失败后也可以选择关节置换。

李泳高等人随机对比了半髋置换与PFNA治疗不稳定性IFF，两组手术出血量类似，但是半髋置换的手术时间及术后并发症均占优势，半髋置换中更加适用于不稳定性骨折，可以使患者术后即可下地行走，促进了患者早期康复。

总结

随和社会的发展，不仅老年股骨粗隆骨折的患者数量越来不多，同样也有着多种治疗方案。

现在一般采取手术治疗，可以加速患者康复，减少疼痛，临床需要通过结合不同骨折的分型、患者是否合并骨质疏松、基础疾病及手术耐受性等共同考虑为患者选择一个合适的治疗方案。